Solicitud Historia Clinica – Sede Ocaña

FORMULARIO SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA

Tipo de documento:
---Cédula de ciudadaniaCédula de extranjeriaNITRegistro civilTarjeta de identidadPasaporte

Numero de documento:

Primer y segundo nombre:

Primer y segundo apellido :

Tu correo electrónico

Numero de telefono de contacto

Justificacion de la solicitud

Fecha Historia Clinica

Historia clinica Propia ---SiNo

Copia documento de identificación del paciente

Historia clinica de terceros ---SiNo

Nombre completo del solicitante
Identificacion del solicitante

Copia documento de identificación del solicitante
Copia documento de identificación del paciente
Carta de autorización al solicitante o certificado de defunción o certificado médico

Declaro que la información y los documentos anexos son verídicos y por lo tanto puede ser confrontada por Red Salud Integral Ips en cualquier momento para los efectos reglamentarios y penales que considere pertinentes y Autorizo a Red Salud Integral Ips enviar la historia clínica solicitada al correo suministrado

Acepto las politicas de tratamiento de datos personales